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Modulo reclami

Cognome:
Nome:
Indirizzo:
Pec:
Fax:
Telefono:

Se il reclamo è presentato per il tramite di uno Studio Legale, Agenzia di Infortunistica, Associazione dei Consumatori o altro, inserire nello spazio sottostante i relativi recapiti

Denominazione:
Indirizzo:
Pec:
Fax:
Telefono:

Reclamo nei confronti di

Norme dell'impresa di assicurazione:
Agenzia:

Relativo alla Polizza o al sinistro di seguito specificato

Polizza n.:	*
Stipulata in data:
e/o
Sinistro avvenuto il:
numero:

Oggetto del reclamo
Specificare il tipo di prodotto assicurativo o i servizi per i quali viene presentato il reclamo

Assicurazione r.c. auto Assicurazione vita Altre assicurazioni danni -Polizza infortuni Altre assicurazioni danni -Polizza malattia Altre assicurazioni danni -Polizza connessa a mutui/finanziamenti Altre assicurazioni danni -Responsabilità civile generale Altre assicurazioni danni -Responsabilità civile del professionista Altre assicurazioni danni -Polizza viaggi

altro:

Avete già presentato reclamo per lo stesso problema all'impresa? Sì No

Se sì, l'impresa ha fornito riscontro nei 45 giorni previsti dal Regolamento? Sì

Se la risposta non è soddisfacente indicatene i motivi:

No. Indicare: - la data in cui il reclamo è stato inoltrato

Descrivere brevemente il motivo di reclamo, le circostanze utili per la valutazione e quanto si richiede all'impresa